“万例挑一”全国骨科医师规范化病例大赛“区域初赛”火热进行中，该病例由南昌大学第二附属医院的孙廓医师分享。优秀作品共同见证，快来为你支持的作品点赞加油吧！

病例介绍

22岁男性患者，因“左髋部疼痛2个月，加重并右髋部疼痛1周”。入院后完善相关检查诊断为双侧股骨头缺血性坏死（ARCO分期左侧ⅢA期，右侧ⅡB期），因患者年龄轻，股骨头坏死分期为早中期，予以左侧髋关节外科脱位+病灶清除+髂骨并软骨移植内固定术, 右侧股骨头坏死病灶髓芯减压术。手术过程顺利，患者术后恢复良好，术后1年复查结果提示左侧股骨头轻度不规整，髂骨和软骨移植愈合良好，关节间隙可，右侧股骨头轻度塌陷。患者功能恢复良好，已恢复正常负重行走。

病例基本信息

▌患者信息

 男性，22岁，学生。

▌主　诉

左髋部疼痛2个月，加重并右髋部疼痛1周。

▌现病史

患者自诉服用激素类药物后出现左髋部疼痛，活动时加重，休息后缓解，未行特殊处理，患者感觉疼痛逐渐加重。近一周来患者感出现右髋部疼痛，疼痛性质与左髋部类似，髋关节X线提示：双侧股骨头缺血坏死。患者自起病以来精神状态一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重未见明显异常。

▌既往史

患者既往身体一般，有半年左右不明药物服用史。

▌辅助检查

X线：双侧股骨头内密度不均匀，多发囊性变，右侧股骨头形态基本正常，左侧股骨头负重区可见轻度塌陷，双侧髋关节间隙正常。

CT：双侧股骨头略变扁，密度不均匀，双侧关节面下均可见线形低密度影，其中左侧关节面下见低密度骨质破坏区，关节面毛糙、略塌陷，关节间隙未见明显狭窄；髋臼骨质良好。双侧髋关节腔内见少量积液，周围软组织略肿胀。

MRI：早期可见股骨头内水肿信号，坏死区T1相呈带状低信号、T2 相示双线征。

ECT：双侧髋关节内异常聚集。

▌诊断&鉴别诊断

● 诊　断：双侧股骨头缺血性坏死（ARCO分期左侧ⅢA期，右侧ⅡB期）

● 鉴别诊断：

❶ 扁平髋：该疾病为儿童原发性股骨头缺血坏死修复后的髋关节形态学改变，同样遗留有髋关节疼痛、活动受限，X线可见股骨头不同程度的扁平畸形、大转子高位，髋臼形态基本正常，但继发性对股骨头覆盖不良。本例患者左侧股骨头轻度塌陷，其余股骨头形态基本正常，髋臼未见明显异常。

❷ 发育性髋关节发育不良：该疾病有髋关节疼痛和活动受限，X线可见髋臼浅而平，股骨近端发育异常，股骨头包容性减小。

治疗过程

● 手术名称：左侧髋关节外科脱位+股骨头坏死病灶清除+自体髂骨植骨+软骨移植术+右侧股骨头坏死病灶髓芯减压术

●手术过程：术前功能评分：左侧髋关节Harris评分36分，右侧髋关节Harris评分47分。术前诊断分期：ARCO分期:左侧ⅢA期，右侧ⅡB期。完善相关术前准备，评估患者手术风险。入院3天后行手术治疗，术前半小时和术后24小时内常规抗生素预防感染，术后12小时后开始抗凝治疗，术后2周拆除切口缝线，术后病理结果证实为双侧股骨头缺血性坏死，建议患者术后3个月内避免完全负重，3个月后复查决定是否负重。

治疗方法的选择思路

股骨头坏死是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素，可分为创伤性和非创伤性，糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性股骨头坏死的最常见诱因；其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害，进而造成骨形成动态平衡体系破坏。进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微骨折，大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。

对于晚期Ⅳ期股骨头坏死患者，因为股骨头塌陷和关节间隙狭窄导致髋关节骨性关节炎的症状，往往需要行人工关节置换治疗，但年轻患者出现远期疗效不佳，需要行翻修手术治疗。股骨头坏死保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，避免或延迟行人工髋关节置换术。因而，其适应证是相对的，主要体现在两个方面：➊ 早期的股骨头坏死更适宜保髋治疗；➋ 年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。当股骨头坏死范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“ 保髋” 和“ 换髋” 的优缺点后，采取合适的治疗措施。

本病例中由于患者年龄轻，可考虑行保髋关节手术，进一步挽救髋关节功能。左侧股骨头出现轻度负重区塌陷，且坏死病灶主要位于股骨头前内侧，患者关节间隙良好，因此我们选择髋关节外科脱位技术，充分显露股骨头坏死病灶，切除塌陷区域的软骨面，彻底清除股骨头内坏死病灶，重建植骨区域的血运，自体髂骨植骨后取非负重区软骨移植恢复负重区的软骨覆盖。右侧股骨头外形良好，所以考虑暂时单纯行多孔髓芯减压治疗，减轻股骨头内骨髓水肿，改善局部微循环以增加血供。

手术心得

髓芯减压术：术前完善三维CT重建和MRI，明确股骨头坏死区域。术中C臂正侧位引导，采用细克氏针多孔减压直至坏死区域。

外科脱位术：大粗隆截骨时注意截骨厚度适合，太薄难以固定牢固或出现截骨块骨折。脱位后注意观察软骨塌陷范围，预先设计好非负重区软骨供区，清除坏死病灶后见新鲜渗血界面，以细克氏针向股骨颈内钻孔直至渗血，一方面检查股骨头血运是否破坏，另一方面增加植骨区域的血供利于植骨愈合。