病例看点

先天性脊柱畸形是比较常见的脊柱畸形，保守治疗效果欠佳，常常需要手术治疗，如何制定手术方案是成功治疗的关键，也一直是大家关注的焦点，如是否需要脊柱截骨、截骨方式的选择、固定融合范围、是否存在Chiaris畸形和脊髓空洞、如何避免或降低脊髓或神经损伤等。本病例的手术治疗方案引发专家们的热烈探讨，一起来学习！

病例介绍

➤ 患者信息：女 14岁。

➤ 主 诉：发现脊柱侧弯畸形1年余。

➤ 现病史：1年前发现脊柱侧弯畸形，劳累后间断出现腰背部疼痛，休息后可缓解；1个月前就诊于当地医院，行全脊柱CT及MRI检查诊断为：脊柱侧弯畸形，现为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“脊柱侧弯”收入我科。

➤ 既往史：无家族、遗传病及传染病病史。

➤ 全身体查&专科查体：身高155cm，体重42.5kg，例假未来；步入病房，脊柱胸腰段右侧凸、左侧弯、剃刀背畸形明显；左肩高于右肩约2cm，胸腰段轻度后凸；腰椎活动度尚可，躯干及四肢未见牛奶咖啡斑、异常色素沉着及毛发生长；骨盆基本对称，四肢感觉、肌力及反射未见明显异常，病理征未引出。

T5-10胸弯 30°（11°）、T10-L3胸腰，68°（62°）、L3-S1腰弯30°（5°）、TK=29° ；TLK=31°；LL=39°；PI=42°；PT=12°；SS=30°、Risser 2级。

➤ 辅助检查：心脏彩超及肺功能未见明显异常。

➤ 诊断&鉴别诊断：先天性脊柱侧后凸畸形。

➤ 术前影像：

精彩讨论

讨论热点一：截骨部位及截骨方式选择

➤马晓生教授：建议T12不对称性PSO截骨，凹侧骨桥切断。

➤王冰教授：截骨区应选择在T12/L1（凹侧未分节），做个类似4级截骨的方式。

➤朱锋教授：截骨级别选择视乎想达到的手术目的，二级截骨相对安全，可能会获得一些矫正和整体平衡，但CS前椎分节不良，后柱截骨估计很难获得满意侧突和后突纠正，因此，该患者建议4或5级截骨，将T12整体切下来，处理完椎间盘组织后，将T12作为植骨块整体放入。

讨论热点二：是否存在Chiari畸形，如存在是否需要处理

➤黄景辉教授：MRI上显示该患者存在小脑扁桃体疝。

➤谢世明教授：支持小脑扁桃体疝的诊断，研究发现小脑扁桃体下疝2~3mm为正常界线，一般下疝3~5mm以上才有症状，但下疝程度与症状并无显著相关，下疝5mm以上的病人也有31%无症状，目前一般建议MRI矢状位小脑扁桃体下缘下降在枕骨大孔下缘5mm以上才诊断为Chiari畸形，对于<5mm者，在诊断Chiari畸形前需注意结合临床症状体征，鉴别正常扁桃体的暂时低位。

➤朱泽章教授：Chiari畸形诊断可以考虑，CS合并Chiari并不少见，该患者不合并脊髓空洞，且Chiari畸形下疝不严重，临床没有神经损害，暂不需要神经外科进行干预。

讨论热点三：固定融合的范围

➤马晓生教授：该患者T12-L1之间凹侧分节不全，胸腰段侧后凸畸形，建议融合节段为T9~L3。

➤于斌教授：L4-5没有反向张开，可能需要固定到L5，另有胸腰段后凸，近端可能要到T7。

➤王冰教授：L3 Bending相已水平化，回到稳定区了，到L3应该可以，另外节段一个节段，术后可以协调未融合的胸弯与腰段代偿功能。

总结

邱勇教授首先总结了该患者的特点：

➊ 该患者L1-2分节不良，已接近阻滞椎的形态；

➋ T12不是一个“规则”的冠状面半椎体，更像一个楔形变的先天性脊椎；

➌ 角状后凸、无旋转半脱位，甚至后凸不严重、临床表现的剃刀背畸形更多是因为高度旋转所致。

邱教授的治疗方案：

➊ T12四级截骨，可把T12-L2在几何学上看成是一个“梯形”的一体化“脊椎”，修正上方脊椎部分，更成为“长方体”；

➋ 固定融合范围为T8~L3或L4。

编辑整理：谢冬晓   河北医科大学