文章来源：中华骨科杂志

作者：姚尧 戎朕 薛龙 乔梁 杨献峰 徐兴全 宋凯 戴小宇 谌业帅 陈东阳 徐志宏 史冬泉 戴进 蒋青 

摘要 

目的

探讨人工关节置换术后近端静脉血栓形成的临床特征。

方法

收集2007年5月至2016年10月髋、膝关节置换术后经下肢深静脉造影或彩色多普勒超声确诊的近端静脉血栓40例患者的资料，其中男9例，女31例；年龄38~86岁，平均67岁；体重指数16.94~31.25 kg/m2，平均24.3 kg/m2。膝关节置换组11例，髋关节置换组29例。记录近端静脉血栓的分布、长度、影像学特征、临床症状，并比较年龄、性别、手术侧别、手术类型、术前诊断，血栓发现时间对近端血栓分布的影响。

结果

40例，下肢深静脉造影确诊31例，彩超诊断9例；根据累及部位2例仅限于近端静脉，38例近端血栓同时合并远端，膝、髋关节置换两组的近端静脉血栓是否连续性以及孤立性分布差异无统计学意义。近端静脉血栓长度2~35 cm，平均（8.85±9.31）cm；膝关节置换组长度为（5.0±2.05）cm，髋关节置换组（10.31±10.55）cm，两组的差异有统计学意义。40例中累及股静脉及以上部位13例均为髋关节置换组，膝关节置换组，近端血栓均累及腘静脉，手术类型（膝/髋）及疾病类型（股骨颈骨折/其他）对近端血栓分布的影响有统计学意义，其他因素对近端血栓分布无统计学意义。本组40例中，25例（62.5%）在下肢深静脉造影或彩色多普勒超声检查前接受血栓症状、体征的评估，对比9例膝关节置换组及16例髋关节置换组的患肢肿胀、疼痛评分、Homans征、Neuof征的差异无统计学意义。

结论

髋膝关节术后近端静脉血栓多合并远端静脉血栓并与之呈连续性分布，手术类型以及疾病对近端血栓的分布有影响，髋关节置换术后及术前诊断为股骨颈骨折者更容易累及股静脉及以上部位。

▓下肢深静脉血栓及相关事件是骨科大手术围手术期危险的并发症之一[1]。近年来，随着医生对血栓预防的重视，其发生率有所降低。临床上根据血栓的累及部位分为近端血栓和远端血栓，根据有无症状分为症状性和无症状性血栓。近端静脉血栓指位于腘静脉及其近端静脉的血栓，文献报道膝关节置换和髋关节置换术后近端静脉血栓的发生率分别为5%~22%和18%~36%[2,3]。远端血栓指腘静脉远端部位的血栓，主要包括腓静脉、胫后静脉、胫前静脉及肌间静脉。与远端静脉血栓相比，近端静脉血栓被认为更容易引起严重的并发症，如肺栓塞、血栓后遗症等[5,6]。症状性近端静脉血栓的形成与持续性危险因素有关，如恶性肿瘤、妊娠以及高龄等；症状性远端静脉血栓的形成则与近期手术、静脉曲张等暂时性危险因素相关[6]。

▓骨科大手术后血栓形成发生率较高，既往已有很多相关研究。其中，膝、髋关节置换术后关于下肢深静脉血栓形成的差异已经被重视。膝关节置换术后形成的血栓更容易累及远端静脉，髋关节置换术后则相对较易累及近端静脉[2]；就形成时间而言，膝关节置换术后的血栓更容易在早期形成，而髋关节置换则在出院后更易引发静脉血栓栓塞症相关事件。White等[7]的一项含19 586例初次全髋关节置换和24 059例初次全膝关节置换的血栓栓塞症事件随访研究证实，膝关节置换术后发生症状性血栓的时间平均为术后7 d，而髋关节置换平均17 d。针对围手术期血栓的药物预防时间亦有所不同，2009年中华医学会骨科学分会的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》建议全膝关节置换术后抗凝10~14 d，髋关节置换术后延长至35 d[1]。

▓但临床上血栓症状大多较为隐匿，往往在出现肿胀、疼痛疑似血栓症状时才会选择影像学筛查（下肢深静脉造影及下肢深静脉彩超）进一步明确是否血栓形成，这也使得临床上很多研究的研究对象多集中在症状性血栓。而对于膝、髋关关节置换术后近端静脉血栓的相关研究更是少之又少，因此，有必要对膝、髋关节置换术后近端血栓的形成特点进行探讨和总结。

▓本研究回顾性分析在我院关节中心通过下肢深静脉造影或者彩色多普勒超声确诊为近端血栓的患者，观察记录近端静脉血栓的分布、长度、影像学特征及临床症状，旨在探讨：①总结人工关节置换术后近端静脉血栓特点；②比较膝/髋关节置换术后所形成的近端静脉血栓有无异同；③分析影响近端静脉血栓分布的影响因素，为临床开展血栓预防以及转归研究提供更多的依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①单侧髋关节置换或膝关节置换者；②术后经下肢深静脉造影或下肢深静脉彩超确认有近端静脉血栓者；③保留有完整的血栓相关影像学资料者。排除标准：①术前经影像学检查确诊有近端静脉血栓形成者；②明确有家族性遗传性血栓形成倾向；③术前因其他血栓相关性疾病（脑梗、房颤、心脏瓣膜及支架置入术），长期接受抗凝治疗。

二、一般资料

依上述纳入及排除标准，收集2007年5月至2016年10月在我院关节中心接受初次单侧髋关节置换或膝关节置换，并经下肢深静脉造影或彩超诊断有近端静脉血栓者66例。14例为股骨颈骨折术前筛查确诊的近端静脉血栓，2例为陈旧性近端静脉血栓，10例影像学资料不全，此26例予以排除。最终共40例纳入本研究，男9例，女31例；年龄为38~86岁，平均67岁；体重指数16.94~31.25 kg/m2，平均24.3 kg/m2。40例中膝关节置换术11例（27.5%，11/40），髋关节置换术29例（72.5%，29/40）。本研究得到南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准。

三、血栓的诊断

本组40例中，32例在住院期间确诊，其中31例经下肢深静脉造影确诊，1例因肾功能不全，经下肢深静脉彩超筛查确诊，筛查时间为术后5~7 d，平均为术后6.2 d；8例为出院后确诊，均经下肢深静脉彩超筛查确诊，筛查时间为术后18~90 d，平均49 d。

下肢深静脉造影的诊断标准：①充盈缺损，静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，边缘可有线状造影剂显示为"轨道征" ；②静脉腔闭塞或中断，正常充盈的静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，或者出现造影剂在静脉某一平面突然受阻；③侧支循环建立，堵塞静脉的周围有不规则的侧支静脉显影。出现上述任一造影征象，即诊断为静脉血栓形成[10]。

下肢静脉彩超诊断标准：①静脉管腔不能压闭或仅能部分压闭；②彩色多普勒显示血流信号充盈缺损或者仅有部分血流信号。

四、下肢深静脉血栓的评价

（一）血栓分布的评价

根据血栓所累及的静脉，分别记录近端静脉血栓的解剖位置以及近端静脉与远端静脉血栓的连续性。其中，连续性分布指近端血栓与远端血栓相连续；孤立性分布指血栓仅局限于腘静脉或者仅局限于股静脉。为便于比较膝、髋关节置换术后股静脉血栓的特点，以股骨作为参考依据将股静脉血栓分为3部分：上段即股骨上1/3所对应的股静脉区域，包括股深股浅汇合处、股总静脉等；中段即股骨中1/3所对应的股静脉；下段即股骨下1/3所对应的股静脉，包括股静脉内收肌管段及与腘静脉交汇处。

（二）血栓的体征与症状

临床上血栓常见的症状有下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张、皮温皮色改变、全身反应（体温升高、白细胞增高）及特异性体征（Homans征、Neuhof征）。

在接受影像学检查的当天，由同一名研究人员（本文第一作者）评估与下肢血栓相关的临床表现，包括肿胀、浅静脉曲张、局部疼痛[视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）]、Homans征（直腿伸踝试验，检查时嘱患者下肢伸直，检查者将踝关节背屈时出现小腿肌肉深部疼痛为阳性）、Neuhof征（检查者用手压迫患者小腿腓肠肌，如有饱满紧韧感、硬结和压痛为阳性）。

五、血栓的防治

本研究中血栓的预防主要采用物理预防与药物预防相结合的策略。术后常规接受抗凝治疗，使用利伐沙班（拜耳公司，德国）10 mg/d，每天1次；或低分子肝素，0.4 ml/d，每天1次。机械预防包括从手术当日开始即采用小腿气压泵（Daesung Maref，韩国），同时手术当日回病房后在康复师指导下立即开始踝泵运动，200次/d；指导患者家属对术侧小腿进行由远端至近端的按摩，3~5 min/1~2 h。术后第一天开始下肢肌力等长收缩练习，包括股四头肌及腘绳肌等长收缩练习，不少于500次/d；同时开始行关节屈伸练习。负重训练在引流管拔除后即刻开始。

近端血栓形成后将抗凝药调整至溶栓剂量；或使用巴曲酶5 BU，隔天1次，连续使用5次以上复查下肢血管造影或彩超，血栓治疗效果不明显者继续接受抗凝治疗。

出院后8例出现血栓的患者中，2例植入下腔静脉滤器后接受溶栓治疗，继续接受华法林抗凝治疗（维持国际标准化比值保持为2.0~2.5）；1例于住院期间出现血栓，使用利伐沙班进行抗凝，10 mg/次，每天2次，至血栓消失后出院继续抗凝1个月。另有5例在血栓确诊后接受抗凝治疗持续3个月。

五、统计方法

采用SPSS 22.0统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学处理。髋、膝关节置换两组的患者年龄、体重指数、血栓长度的比较采用成组设计资料t检验，对性别、高血压、糖尿病、心脏病、手术方式、近端静脉血栓的位置、近端静脉血栓与远端静脉血栓的连续性、临床体征的比较采用χ2检验或Fisher精确检验法。不同年龄组近端血栓分布的差异采用成组设计资料t检验，不同性别、手术侧别、手术方式、疾病名称、血栓发现时间组近端血栓分布的差异采用或χ2检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、一般结果

髋关节置换组与膝关节置换组患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、心脏病史、手术史比较无统计学意义（P>0.05，表1）。

髋关节置换组体重指数（23.09±3.13）kg/m2，膝关节置换组为（27.44±3.08）kg/m2，膝关节组平均体重指数比髋关节组高4.35 kg/m2，两组比较的差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

二、近端静脉血栓的特点

本组40例近端静脉血栓中，38例（95%，38/40）合并远端静脉血栓。31例采用下肢静脉造影诊断；9例采用下肢静脉彩超诊断，其中1例因为肾功能不全，另8例是在出院后复查时接受彩超筛查。

（一）累及部位

根据累及部位，髋关节置换组最多见的是腘静脉+腓静脉+肌间静脉7例（7/29，24.1%）；膝关节置换组最多见的是腘静脉+腓静脉+胫后静脉+肌间静脉7例（7/11，63.6%，表2）。近端血栓根据部位划分好发的依次为腘静脉及小腿远端静脉交汇处、股静脉上段、股静脉中段、股静脉下段（图1，图2）。

图1 女，70岁，右侧全膝关节置换术后6 d，下肢深静脉造影侧位片，从左至右（A，B，C，D的顺序）分别评估小腿深静脉（胫后静脉、腓静脉、胫前静脉）及肌间静脉、小腿深静脉及腘静脉、腘静脉及股静脉、股静脉，示右侧腘静脉、腓静脉形成，黄色箭头处为肌间静脉、腓静脉、腘静脉充盈缺损，提示血栓同时累及近端及远端，且呈连续分布，具体表现为右腘静脉、腓静脉、肌间静脉充盈缺损，提示右腘、腓及肌间静脉血栓形成

图2 女，76岁，左侧全髋关节置换术后6周，经下肢静脉彩超诊断为左侧股静脉血栓形成　A　下肢静脉彩超示左侧股浅、股深静脉血管内未见血流信号（白线框内）　B　下肢静脉彩超探头加压也仅能见少量血流信号从静脉血管边缘通过，提示左侧股静脉血栓形成　C，D　下肢静脉彩超示双下肢腘静脉未见血栓形成

（二）近端静脉血栓与远端静脉血栓的关系

本组38例近端静脉血栓合并远端静脉血栓患者中，7例（18.4%，7/38）与远端静脉血栓不连接，另31例（81.6%，31/38））与远端静脉血栓呈连续性分布。膝、髋关节置换两组的近端静脉血栓是否连续性以及孤立分布的差异无统计学意义（表3）。

（三）近端静脉血栓的长度

本组40例近端静脉血栓长度2~35 cm，平均（8.85±9.31）cm，膝关节置换组为（5.00±2.05）cm，髋关节置换组为（10.31±10.55）cm，髋关节置换组近端血栓比膝关节置换组平均长5.31 cm，两组近端静脉血栓长度的差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

（四）影响近端血栓形成的因素

在影响膝、髋关节置换近端血栓的因素比较中，两组间不同手术类型及疾病诊断的近端血栓分布的差异有统计学意义，髋关节置换术后近端血栓为累及股静脉为100%（13/13），显著高于膝关节置换组40.7%（11/27）；术前诊断为股骨颈骨折术后形成的近端血栓累及股静脉为76.9%（10/13），显著高于其他疾病诊断术后形成的近端血栓22.2%（6/27）。而不同性别、年龄、手术侧别、血栓发生时间的近端血栓分布差异无统计学意义（表4）。

三、血栓相关症状与体征

本组40例中，25例在血栓筛查前接受血栓评估，其中13例（79%）存在患侧肢体明显肿胀（髋关节置换组11例，膝关节置换组2例）；VAS评分（3.44±1.23）分，其中膝关节置换组（3.32±1.29）分，髋关节置换组为（3.83±0.98）分；4例（14%）Homans征阳性（髋关节置换组3例、膝关节置换组1例）；Neuof征阳性5例（20%，髋关节置换组4例，膝关节置换组1例）。所有患者住院以及治疗期间均为未出现肺栓塞、心脑血管栓塞、出血等不良事件。

膝、髋关节置换两组血栓相关症状、体征的差异无统计学意义（P< 0.05，表5）。

讨论

一、膝、髋关节置换术后近端静脉血栓形成的差异

既往研究证实髋、膝关节置换术后围手术期血栓形成的临床特征不同，主要表现为形成部位的差异和血栓发生时间不一致[2,3]。本研究中，我们在膝髋关节置换术后通过影像学（下肢深静脉造影及彩超）筛查血栓，并比较两种术式后近端血栓的临床特点，我们发现进一步证实髋关节置换术后近端静脉血栓更容易累及股静脉及以上部位，而膝关节置换术后一般局限于腘静脉，且多与远端血栓呈连续性分布。

造成髋关节置换术后近端静脉血栓更容易累及股静脉及以上部位的原因可能包括：①手术创伤，髋关节置换术中扭曲和牵拉股静脉造成远端血流阻断及组织创伤，静脉内壁的损伤可能是近端静脉血栓形成的重要诱因[11]；②局部血流异常，股深、股浅静脉汇合处为血流交汇处，容易形成湍流，而局部湍流是血栓形成的重要影响因素[12]，这也可能促成了近端局部血栓的形成。

本组发生股静脉血栓的13例患者中11例均有股浅、股深静脉血栓形成。进一步分析发现股骨颈骨折在接受髋关节置换术后更容易引起股静脉及以上部位的血栓。因此，我们认为这与股骨颈骨折患者在围手术期合并有更严重的高凝状态有关。由于在下肢骨折后体内凝血系统便开始激活，包括凝血酶原片段1和2，凝血酶-抗凝血酶复合物，纤维蛋白降解产物，可溶性纤维蛋白单体等凝血物质的水平均升高[13]。

本研究中膝关节置换术后发生的近端静脉血栓均位于腘静脉，合并远端静脉血栓并与之呈连续性分布。腘静脉位于膝关节后方，手术过程中体位摆放使腘静脉处于屈曲位，造成血管挤压；术中操作可能进一步损伤膝关节后方血管周围的组织；术后膝关节局部包扎加重远端静脉血管的血流淤滞。上述因素造成膝关节置换术后近端静脉血栓更多表现为累及腘静脉并且与远端静脉血栓相连。

我们的研究结果进一步证实全髋关节置换及全膝关节置换围手术期的血栓形成特点是不同的。针对这一不同特点，相应的个性化血栓预防策略可能会更有意义。White等[7]认为对接受膝关节置换术的患者更应该注重在术后早期强化血栓预防，而对接受髋关节置换术的患者则应延长预防时间，以减少在出院后出现血栓相关不良事件。我们认为术中应谨慎操作，尽量减少对髋部周围血管尤其是股静脉等血管的压迫和损伤；在常规使用抗凝药物的同时，应考虑使用气压泵或加强功能锻炼，进一步改善接受髋关节置换术的患者近端血管的血流动力学状况。

二、近端静脉血栓与肺栓塞事件

相对于远端静脉血栓，近端静脉血栓被认为更容易出现严重的肺栓塞事件[6]。然而近年来也有学者认为腿部血栓的形成与肺栓塞之间的关系值得商榷，Parvizi等[14,15]通过一项临床研究分析了近端静脉血栓与肺栓塞之间的关系，共纳入1 031例有血栓症状的患者及428例有肺栓塞症状的患者，其中227例同时接受了下肢血栓以及肺栓塞的评估，结果发现50例诊断有肺栓塞的患者中的49例在超声检查并未发现血栓形成，仅1例同时存在症状性肺栓塞和近端静脉血栓。Della等[16]通过一项研究旨在确定关节置换术后PE的来源，共135例纳入研究，包括71例全膝关节置换、64例全髋关节置换，发现35例确诊有肺栓塞，其中仅2例（5.7%）经超声确诊有深静脉血栓形成。上述说明以预防血栓为终点的抗凝策略可能并不能对预防肺栓塞同样有效，其次可能超声在诊断下肢深静脉血栓的准确性仍然有待完善。

本研究中近端静脉血栓无论是在住院治疗以及术后抗凝治疗均没有出现症状性肺栓塞及死亡事件。我们认为首先在于在早期发现近端血栓后予以卧床制动，降低了栓子挤压造成的脱落风险，同时即刻开始给予治疗尤其是对于新鲜血栓，可以尽快地通过治疗将栓子缩小，乃至消失。

三、近端静脉血栓的影像学筛查

本研究的优势在于采用下肢深静脉造影评估血栓形成。深静脉造影是临床诊断下肢深静脉血栓形成的金标准，具有显影清晰、确诊率高等优点，但存在造影剂过敏、有创、不易重复等缺点[17]。

本组住院期间1例因肾功能不全未采用下肢深静脉造影检查，出院后也未采用下肢深静脉造影。本组住院期间32例中，31例由下肢深静脉造影筛查得出近端静脉血栓，检查过程中并未出现过敏等不适反应。1例由于肾功能不全采用下肢静脉彩超筛查血栓。针对8例出院后的筛查，我们使用了下肢深静脉彩超筛查，充分发挥了其快速、便携、无创等优点，也能达到满意的效果。

四、血栓的症状与体征

本研究还评估近端静脉血栓的体征，结果发现两种手术类型在体征（下肢肿胀、局部疼痛评分、Homans征以及Neuof征）的比较均无统计学意义。对于疑似下肢深静脉血栓的患者有文献表明也可以出现在创伤，下肢感染，外周动脉疾病[18]。所以血栓的诊断并不能仅仅依靠体征的筛查。尤其是在骨科患者大部分在围手术期也会出现创伤、水肿及疼痛等体征。我们建议在不能明确排除的情况下，仍需及时结合必要的影像学检查予以排除。

本研究为单中心回顾性研究，所有数据均来自于我院关节外科，且病例数量相对较少。近年来围手术期血栓管理逐渐受到重视，血栓的发生率逐渐下降，发生部位也多局限在远端小静脉，这对近端静脉血栓的数据收集与分析造成了一定的困难。另外血栓的形成与分布可能受到筛查时间、抗凝药物的使用等很多因素的影响，本研究并未将这些因素纳入，可能对结论会产生一定的影响。