原文标题：Radiological and clinical comparison ofkinematically versus mechanically aligned total knee arthroplasty

◈ 原文作者：T. Matsumoto、K. Takayama、K. Ishida、S. Hayashi、S. Hashimoto、R. Kuroda

◈ 原文出处：Bone Joint J 2017；99-B:640–6.

◈ 翻译作者：彭程    上海市静安区中心医院

◈ 翻译校审：易诚青  上海市第一人民医院

▌摘　要

60例膝关节OA内翻病人随机按照动力学对线与机械轴对线截骨技术进行分组，1月后发现动力学对线组关节线在双足站立位呈轻度内翻，而在单足轻度外翻，其机械轴参考跟骨测量时更好的通过了膝关节中心，1年后其关节活动度和功能明显优于机械轴对线组

▌关键词

TKA；动力学对线；机械轴对线；放射学；临床效果

▌背　景

为了比较TKA术中分别参照动力学对线与机械轴对线进行截骨后膝关节放射学评价和临床效果，来自Kobe University，Graduate School of Medicine， Kobe， Hyogo日本医生T. Matsumoto等对此进行了1年的研究，结果发表于2017年1月的Bone Joint J杂志。他们指出：TKA手术中分别参照动力学对线与机械轴对线进行截骨，1月后膝关节放射学评价和1年后临床评价效果比较，参照动力学对线进行截骨关节活动度和功能明显优于机械轴截骨，其早中期效果较好。

▌研究方法

➤病例资料：

入选标准：有症状的严重膝关节OA病人（Kellgren-Lawrence3.4级），后交叉韧带功能好。

排除标准：膝关节外翻，严重骨缺损需要植骨/加强，翻修膝关节，膝关节活动性炎症，双膝置换病人。2014-2015年选择60例符合条件病人，其中女性51人，男性9人。术前随机分为2组（每组30例），A组：参考动力学对线进行截骨；B组：参考机械轴对线进行截骨。2组中假体选择：每组各选择15例e-motion和15例a persona 后交叉韧带保留型假体。2组间年龄、性别、诊断、体重指数、术前畸形、活动度、临床表现、手术器材、手术医生、评估人员等无明显差别。

➤手术方法：

术前进行膝关节冠状面、矢状面影像学检查，评估假体大小、骨赘、关节线和计划截骨水平等。在气囊止血带（压力280mmHg）下手术，选择内侧髌骨旁入路。首先完成胫骨截骨，然后判断PCL功能，参考术前CT判断通髁线、后髁线、股骨髁上位置和髁间窝骨赘等，保留PCL骨性附着点。借助导航系统，在A组，胫骨截骨相对于机械轴3°内翻，7°后倾，切除骨赘，适当松解内侧副韧带，确保膝内侧稳定。随后进行股骨截骨，注意截骨大小与假体匹配（9mm），导航下，股骨后外侧截骨约9mm、远端截骨约7mm、后内侧截骨约8-9mm。在B组，借助导航系统，参考假体大小进行截骨，截骨垂直于胫骨和股骨机械轴进行。术后1月，获取标准的全长单足和双足站立后前位片（髋关节到跟骨），测量下肢传统机械轴（通过股骨头和踝关节中心）和实际机械轴（通过股骨头中心和跟骨最低点），关节线水平、后足对线情况等。术后1年，进行临床评估，包括ROM、the 2011 KSS（Knee Society Scores、症状、满意度、预期效果、功能：行走、站立、标准运动、高级运动、随意运动）；各种并发症。

▌临床结果

1月后随访，平均HKA（hip-knee-ankle）角A组大于B组，存在统计学意义；JLO（joint line orientation）角在单足或者双足站立位，A组均小于B组，存在统计学意义；传统机械轴和实际机械轴A组均小于B组，未发现统计学意义（图1，2），关节线水平A组更平行于地面，负重时力线A组更靠近膝关节中心（图3，4）。1年后随访，进行临床评估，膝关节屈曲度和屈曲功能改善程度A组均优于B组，未发现统计学意义，在2011 KSS评分中，病人主观感觉和功能评分A组优于B组，有统计学意义，其它如病人满意度、期望值等无明显差别，没有出现髌骨交锁、脱位、骨折等并发症。

图1：在参考力线截骨的TKA组中，关节线在单、双足站立时均较平行于地面。

图2：在参考机械轴截骨的TKA中，关节线在单、双足站立时均较倾斜于外侧。

图3：在参考动力学对线截骨的TKA中，传统机械轴轻度偏向膝关节内侧，参照跟骨时，通过膝关节中心。

图4：在参考机械轴对线截骨的TKA中，传统机械轴通过膝关节中心，参照跟骨时，轻度偏向膝关节外侧。

▌总　结

本次研究中发现动力学对线组术后病人站立时，膝关节更平行与地面，行走时，膝关节负重力线更靠近膝关节中心，这些发现可以消除在参照机械轴力线截骨时对胫骨假体下沉的担忧，很好地解释了该方法早、中期的良好效果（远期效果有待于进一步观察）。本次研究也有不足，如假体选择的不同可以影响临床效果；病例数较少，排除了严重内外翻畸形的膝关节OA；随访时间只有1年，比较短；缺少术中力线测量和术后步态分析等。进一步研究需要克服以上不足，并且引入立体X线摄影等分析方法。